委 任 状
委任する者		姓名			外国人登録番号	-
		住所・電話番号			☎)
代理人 （委任された者）		姓名			住民(外国人)登録番号	-
		住所・電話番号			☎)
委任する者と代理人の関係
使用用途
委任する内容				☐ 滞在地変更申告 ☐ 国内居住地移転申告
出入国管理法施行規則第75条および公共機関の個人情報保護に関する法律第10条の規定により、上記の通り証明書申請および発給に関する権利と義務を代理人に委任します。 年 月 日 委任する者 (署名または印) 釜山広域市 海雲台区長 様
留意事項および添付書類
１．私文書偽造、またはその他不正な方法で公共機関から処理情報を閲覧、または提供を受けた者は2年以下の懲役、または 700万ウォン以下の罰金に処されます。 ２．添付書類 ① 配偶者が外国人の場合、委任する者の身分証(外国人登録証)、婚姻関係証明書 ② 未成年のため委任する両親と子女との家族証明が必要な場合、医療保険証または出生 証明書等の家族関係立証書類提示 ③ 代理人の身分証を持参して提示

委 任 状

(위 임 장)

▷ 委任する者 (위임자)

- 委任する者の姓名を記入してください。(위임자의 이름을 기재해 주세요.)

- 委任する者の外国人登録番号を記入してください。

(위임자의 외국인등록번호를 기재해 주세요.)

- 委任する者の住所と電話番号を記入してください。

(위임자의 주소와 전화번호를 기재해 주세요.)

▷ 代理人(委任された者) 대리인(위임받은 사람)

- 代理人の姓名を記入してください。(대리인의 이름을 기재해 주세요.)

- 代理人の住民(外国人)登録番号を記入してください。

(대리인의 주민(외국인)등록번호를 기재해 주세요.)

- 代理人の住所と電話番号を記入してください。

(대리인의 주소와 전화번호를 기재해 주세요.)

▷ 委任する者と代理人の関係 (위임자와 대리인의 관계)

- 委任する者と代理人の関係を記入してください。

(위임자와 대리인의 관계를 기재해 주세요.)

▷ 使用用途 (사용용도)

- 委任状の使用用途を記入してください。

(위임장의 사용용도를 기재해 주세요.)

▷ 委任する内容 (위임할 내용)

- 委任する内容を選択してください。(위임할 내용을 선택해 주세요.)

☐ 滞在地変更申告 (체류지 변경신고)

☐ 国内居所移転申告 (국내거소이전신고)

□ 出入国管理法施行規則第75条および公共機関の個人情報保護に関する法律第    10条の規定により、上記の通り証明書申請および発給に関する権利と義務を代

理人に委任します

(출입국관리법 시행규칙 제75조 및 공공기관의 개인정보보호에 관한법률 제    10조의 규정에 따라 위와 같이 증명원 신청 및 발급에 관한 권리와 의무를

대리인에게 위임합니다.)

- 作成日を記入してください。(작성 일자를 기재해 주세요.)

- 委任する者の姓名を書き、署名か捺印をしてください。

(위임하는 사람의 이름을 쓰고 서명날인하세요.)

留意事項および添付書類 (유의사항 및 첨부서류)

1. 私文書偽造、またはその他不正な方法で公共機関から処理情報を閲覧、また

は提供を受けた者は2年以下の懲役、または 700万ウォン以下の罰金に処され

ます。

(사문서위조 또는 기타 부정한 방법으로 공공기관으로부터 처리정보를 열람

또는 제공 받은 자는 2년 이하의 징역 또는 700만원 이하의 벌금에 처해집    니다.)

2. 添付書類 (첨부 서류)

① 配偶者が外国人の場合、委任する者の身分証(外国人登録証)、婚姻関係証明書

(배우자가 외국인일 경우, 위임하는 사람의 신분증(외국인등록증), 혼인        관계 증명서)

② 未成年のため委任する両親と子女との家族証明が必要な場合、医療保険証、

または出生証明書等の家族関係立証書類提示

(미성년이어서 위임하는 부모와 자녀와의 가족증명이 필요할 경우 의료보     험증 또는 출생증명서 등 가족관계 입증서류 제시)

③ 代理人の身分証を持参して提示 (대리인의 신분증 지참하여 제시)