[별지 제1호서식]

疫苗接种 预诊表

为了安全进行疫苗接种，请仔细阅读下面的问题后，填写在本人（法定代理人，监护人）的确认栏里。.

姓 名		身份证号码	- (☐男 ☐女)
实际出生日期		外国人登录号码	- (☐男 ☐女)
电话号码	(家) (手机)			体重	kg

疫苗接种业务个人信息处理等有关同意事项	本人(法定代理人, 监护人) 确认 ☑
根据‘传染病预防及管理有关法律’ 第三十二条及该法执行令第三十二条之三，收集身份证号等个人信息及敏感信息，追加收集的项目如下。 ■ 个人信息收集·使用目的: 强免疫苗的下次接种及接种结束与否, 接种后有无异常反应发生的相关短信。 ■ 个人信息收集·使用项目: 个人信息(包括敏感信息, 身份证号码), 电话号码(家/手机) ■ 个人信息持有及使用时间: 5年
在疫苗接种之前，同意通过疫苗接种综合管理系统事先确认受种者的既往疫苗接种史。 *若不同意事先确认相关内容时，可能会引发不必要的追加接种或交叉接种。	☐ 是 ☐ 否
同意通过手机短信接收强免疫苗的下次接种及接种介结束与否的相关短信。 *不同意接收短信时，将无法接收不同意项目的相关信息。	☐ 是 ☐ 否
疫苗接种后，同意用手机接收有无异常反应发生的相关短信。. * 不同意接收短信时，将无法接收不同意项目的相关信息。	☐ 是 ☐ 否
有 关 受 种 者 的 确 认 事 项	본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
今天是否有不适之处? 请填写不适的症状。 ( )	☐ 是 ☐ 否
是否曾因药物或食物(包括鸡蛋)，或因疫苗接种引发过皮疹或斑疹等过敏症状?	☐ 是 ☐ 否
过去是否在疫苗接种后发生异常反应? 如果有的话请填写疫苗名称。. (疫苗名: )	☐ 是 ☐ 否
是否因患先天性畸形, 哮喘及肺部，心脏, 肾脏, 肝脏疾患, 糖尿及内分泌, 血液等疾病接受过诊查或治疗? 如果有的话请填写疾病的名称。 ( )	☐ 是 ☐ 否
是否曾有痉挛或其他脑神经类及疾病(包括格林-巴利综合症)?	☐ 是 ☐ 否
是否患有癌症, 白血病或免疫类疾病? 如果有的话请填写疾病名称。. (病名 : )	☐ 是 ☐ 否
最近三个月内是否接受过类固醇剂，抗癌药，放射治疗?	☐ 是 ☐ 否
最近一年是否接受过输血或注射过免疫球蛋白?	☐ 是 ☐ 否
最近一个月内是否接受过疫苗接种? 如果有的话请填写疫苗的名称。 (疫苗名 : )	☐ 是 ☐ 否
(女性) 现在是否在孕中或下个月是否有怀孕计划?	☐ 是 ☐ 否
本人倾听医生的诊查结果和对异常反应的说明之后进行疫苗接种。 本人(法定代理人, 监护人) 姓名 : (签名) 与受接种者的关系 : * 若受接种者是进行出生申报以前的新生儿，则请填写法定代理人的身份证号码( - ) 年 月 日

医 生 预 诊 结 果 (医 生 确 认 栏)		确认 ☑
体温 : ℃	已对疫苗接种后的异常反应进行了说明	☐
针对‘为了观察异常反应，在接种后需在接种机关逗留20~30분分钟’的部分也已说明。		☐
问诊结果 :
通过如上的问诊及诊查结果显示，可以进行疫苗接种。 医生姓名 : (签名)

210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

[별지 제1호서식]

예방접종 예진표

안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고, 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.

성 명		주민등록번호	- (☐남 ☐여)
실제 생년월일		외국인 등록번호	- (☐남 ☐여)
전화번호	(집) (휴대전화)			체 중	kg

예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항	본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제32조 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다. ■ 개인정보 수집·이용 목적: 필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부관련 문자 ■ 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화) ■ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년
예방접종을 하기 전에 피접종자의 예방접종 내역을 예방접종통합관리시스템으로 사전 확인하는 것에 동의합니다. * 예방접종 내역의 사전확인에 동의하지 않는 경우, 불필요한 추가접종 또는 교차접종이 발생할 수 있습니다.	☐ 예 ☐ 아니오
필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부에 관한 정보를 휴대전화 문자로 수신 하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.	☐ 예 ☐ 아니오
예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 문자를 휴대전화로 수신하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.	☐ 예 ☐ 아니오
접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항	본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
약이나 음식물(계란 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오. (예방접종명: )	☐ 예 ☐ 아니오
선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랭-바레 증후군 포함)이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. (병명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오. (예방접종명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
(여성) 현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다. 본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : * 피접종자가 출생신고 이전의 신생아인 경우 법정대리인의 주민등록번호( - ) 년 월 일

의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)		확인 ☑
체온 : ℃	예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음	☐
‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음		☐
문진결과 :
이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)

210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)