[별지 제1호서식]

予防接種予診票

安全な予防接種のために、下記の質問事項をよくお読みになって、本人(法定代理人、保護者)確認欄に記録してください。

氏 名		住民登録番号	- (☐男 ☐女)
実際の生年月日		外国人登録番号	- (☐男 ☐女)
電話番号	(家) (携帯番号)			体 重	kg

予防接種業務のための個人情報処理等に関する同意事項	本人(法定代理人、保護者)の確認 ☑
「感染症の予防および管理に関する法律」第32条および同法施行令第32条の3により住民登録番号など個人情報および敏感情報を収集しています。 追加で収集される項目は以下の通りです。 ■ 個人情報収集·利用目的:必須予防接種の次の接種および完了可否、予防接種後の異常反応発生有無関連メール ■ 個人情報収集·利用項目:個人情報(敏感情報、住民登録番号を含む)、電話番号(自宅/携帯電話) ■ 個人情報保有及び利用期間: 5年
予防接種を受ける前に、被接種者の予防接種内訳を予防接種統合管理システムで事前確認することに同意します。 * 予防接種履歴の事前確認に同意しない場合、不要な追加接種または交差接種が発生することがあります	☐ はい ☐ いいえ
必須予防接種の次の接種および完了可否に関する情報を携帯電話メールで受信することに同意します。 * 文字の受信に同意しない場合、同意しない項目に関する情報を受信することはできません。	☐ はい ☐ いいえ
予防接種後、異常反応が発生したかどうかに関する携帯電話でメールを受信することに同意します。 * 文字の受信に同意しない場合、同意しない項目に関する情報を受信することはできません。	☐ はい ☐ いいえ
接種対象者への確認事項	本人(法定代理人、保護者) 確認 ☑
今日、具合いの悪いところがありますか？ 症状を書いてください。 ( 症状: )	☐ はい ☐ いいえ
薬や食べ物（卵を含む）、あるいはワクチン接種をしてじんましんや発疹などのアレルギー症状が現れたことがありますか	☐ はい ☐ いいえ
過去、予防接種の後に異常反応が生じたことがありますか？ あれば、予防接種名を書いてください。 (予防接種名: )	☐ はい ☐ いいえ
先天性奇形、喘息および肺疾患、心臓疾患、腎臓疾患、肝臓疾患、糖尿病および内分泌疾患、血液疾患で診察または治療を受けたことはありますか？ あれば病名を書いてください。 ( 病名 : )	☐ はい ☐ いいえ
けいれんやその他の脳神経系疾患（ギランバレ症候群を含む）はありますか？	☐ はい ☐ いいえ
癌、白血病、または免疫系疾患がありますか？ あれば病名を書いてください。 (病名 : )	☐ はい ☐ いいえ
この3カ月以内にステロイド剤、抗がん剤、放射線治療を受けたことはありますか？	☐ はい ☐ いいえ
この1年間、輸血を受けたり免疫グロブリンを投与されたことはありますか？	☐ はい ☐ いいえ
この1ヶ月以内に予防接種を受けたことはありますか？ あれば、予防接種名を書いてください。(予防接種名: )	☐ はい ☐ いいえ
(女性）現在妊娠中か、それとも来月妊娠する可能性はありますか？	☐ はい ☐ いいえ
医師の診察結果と異常反応の説明を聞いて予防接種をします。 本人(法定代理人、保護者) 氏名 : (署名) 接種対象者との関係 : * 被接種者が出生届以前の新生児の場合、法定代理人の住民登録番号( - ) 年 月 日

医師の予診結果（医師記録欄）		確認 ☑
体温 : ℃	予防接種後の異常反応について説明した	☐
「異常反応観察のために接種後20~30分間接種機関に留まること」を説明した		☐
問診結果 :
以上の問診や診察の結果、予防接種が可能です。 医者氏名: (署名)

210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)