[별지 제1호서식]

PHIẾU KIỂM TRA SƠ BỘ TRƯỚC KHI TIÊM NGỪA

Để tiêm ngừa an toàn, hãy đọc kỹ những câu hỏi dưới đây và điền vào ô xác nhận của bản thân(người đại diện hợp pháp, người bảo hộ).

Họ tên		Số CMND	- (☐Nam ☐Nữ)
Ngày tháng năm sinh thực tế		Số chứng minh thư người nước ngoài	- (☐Nam ☐Nữ)
Số điện thoại	(Điện thoại bàn) (Điện thoại di động)			Cân nặng	kg

Nội dung đồng ý sử dụng thông tin cá nhân cho việc tiêm ngừa	Xác nhận của bản thân(người đại diện hợp pháp, người bảo hộ) ☑
Theo điều 32 ‘Luật quản lý, phòng ngừa bệnh truyền nhiễm’ và điều 32-3 nghị định ban hành cùng luật, chúng tôi đang thu thập thông tin nhân dân và thông tin cá nhân như số CMND v.v. Sau đây là những hạng mục được thu thập bổ sung. ■ Mục đích thu thập, sử dụng thông tin cá nhân: Để gửi tin nhắn thông báo trường hợp có phản ứng bất thường sau khi tiêm không hoặc thông báo mũi tiêm bắt buộc đã hoàn thành chưa và chuẩn bị cho mũi tiêm bắt buộc tiếp theo. ■ Hạng mục thu thập, sử dụng thông tin cá nhân: Thông tin cá nhân(gồm thông tin cá nhân, số CMND), Số điện thoại(Điện thoại bàn/Điện thoại dii động) ■ Thời gian lưu giữ và sử dụng: 5 năm
Trước khi tiêm ngừa, tôi đồng ý việc kiểm tra trước lịch sử tiêm ngừa của người được tiêm trên hệ thống quản lý tổng hợp tiêm ngừa. * Trường hợp không đồng ý kiểm tra lịch sử tiêm ngừa trước đó thì có thể xảy ra việc tiêm chủng chéo hoặc tiêm mũi tiêm không cần thiết.	☐ Có ☐ Không
Tôi đồng ý nhận tin nhắn thông báo về việc đã hoàn thành mũi tiêm bắt buộc chưa và chuẩn bị cho mũi tiêm bắt buộc tiếp theo. * Trường hợp không đồng ý sẽ không thể nhận được thông báo về những hạng mục mà bạn không đồng ý.	☐ Có ☐ Không
Tôi đồng ý nhận tin nhắn thông báo về việc có phản ứng bất thường sau khi tiêm ngừa hay không. * Trường hợp không đồng ý sẽ không thể nhận được thông báo về những hạng mục mà bạn không đồng ý.	☐ Có ☐ Không
Nội dung kiểm tra đối với người được tiêm ngừa	Xác nhận của bản thân(người đại diện hợp pháp, người bảo hộ) ☑
Hôm nay bạn có chỗ nào không khỏe không? Hãy viết triệu chứng vào bên dưới. ( )	☐ Có ☐ Không
Có từng bị dị ứng như phát ban hoặc nổi mề đay do tiêm ngừa hoặc do thuốc, đồ ăn(bao gồm trứng gà) không?	☐ Có ☐ Không
Trước kia, có phản ứng bất thường sau khi tiêm ngừa không? Nếu có hãy điền tên vắc xin vào. (Tên vắc xin: )	☐ Có ☐ Không
Có từng được chẩn đoán hoặc điều trị dị tật bẩm sinh, hen suyển hoặc bệnh phổi, bệnh tim, bệnh thận, bệnh gan, bệnh tiểu đường hoặc bệnh nội tiết, bệnh về máu huyết không? Nếu có hãy điền tên bệnh vào. ( )	☐ Có ☐ Không
Có từng bị co giật hoặc bị bệnh thần kinh(bao gồm hội chứng Guillain-Barre)?	☐ Có ☐ Không
Có mắc bệnh ung thư, bệnh máu trắng hoặc bệnh miễn dịch không? Nếu có hãy điền tên bệnh vào. (Tên bệnh : )	☐ Có ☐ Không
Trong 3 tháng gần đây có từng điều trị bằng chất có chứa hợp chất cấu trúc nhân steroid, chất kháng ung thư, xạ trị không?	☐ Có ☐ Không
Trong 1 năm gần đây có truyền máu hoặc tiêm miễn dịch globulin không?	☐ Có ☐ Không
Trong 1 tháng gần đây có tiêm ngừa không? Nếu có hãy điền tên vắc xin vào. (Tên vắc xin : )	☐ Có ☐ Không
(Nữ) Hiện tại có mang thai hoặc trong tháng tới có khả năng mang thai không?	☐ Có ☐ Không
Tôi sẽ nghe bác sĩ giải thích về kết quả chẩn đoán và phản ứng bất thường, sau đó sẽ tiêm ngừa. Họ tên bản thân(người đại diện hợp pháp, người bảo hộ) : (Ký tên) Quan hệ với người được tiêm ngừa: * Số CMND của người đại diện hợp pháp nếu người được tiêm ngừa là trẻ sơ sinh chưa đăng kí khai sinh( - ) Ngày Tháng Năm

Kết quả chẩn đoán của bác sĩ (Phần ghi chép bệnh án)		Xác nhận☑
Nhiệt độ : ℃	Đã hướng dẫn về những phản ứng bất thường sau khi tiêm ngừa	☐
Đã hướng dẫn việc 'phải ở lại nơi tiêm chủng khoảng 20~30 phút để theo dõi phản ứng bất thường sau khi tiêm'		☐
Kết quả chẩn đoán:
Sau khi chẩn đóan và ra kết quả như trên có thể tiến hành tiêm ngừa. Họ tên bác sĩ: (Kí tên)

210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)