［별지 제4호 서식］

함양군문화예술회관 사용료 감면 신청서
신청인	단체명 (공연자)			전화번호	전 화 : 휴대폰 :
	주 소
	대표자 성명			성별
공연ㆍ전시ㆍ행사의 명 칭
사용기간 및 시 간		년 월 일부터 년 월 일 ( )일 ( )시간
총 사용료		기본시설 사용료	부속설비 사용료			감면신청액
감면신청내용
감면사유에 해당하는 입증자료 첨부
「함양군문화예술회관 관리 및 운영조례 시행규칙」제4조제1항에 따라 사용료의 감면을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (인) 함양군수 귀하