<서식 1> 난임검진비 지원신청서

난임부부 난임 진단검진비 지원 신청서
본인 성명				주민등록번호
				국 적
배우자 성명				주민등록번호
				국 적
주 소	(E–mail： )
배우자 거주지	(E–mail： )
연 락 처	자 택		본인휴대폰				배우자휴대폰
건강보험 가입구분	본인	□ 지역 □ 직장			배우자			□ 지역 □ 직장
의료보장	□ 기초생활보장수급자(의료/생계/주거/교육) 및 차상위계층(본인부담경감/자활/장애인/계층확인) □ 건강보험가입자(□직장/ □지역/ □혼합(직장+지역))
· 허위 기재시 지원대상 제외 및 의료비 지급시 환수조치됨 · 진단검진결과에 대한 보건소의 확인 질문에 성실히 응답할 의무가 있음
· 붙임서류 ： 주민등록등본, 가족관계증명서(주소지 다를 경우), 건강보험증, 개인정보제공 동의서 등 서류제출 ※ 사실혼 관계부부는 사실혼의 경우 당사자별 주민등록등본 및 가족관계등록부, 사실혼 확인보증서 및 보증인 신분증 등(2021년 모자보건사업안내 106p 참고)
위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 난임진단검진비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인： (서명) 시･군･구 보건소장 귀하

<서식 2> 개인정보제공동의서

난임부부 난임진단비 지원사업 개인정보 제공 동의서

난임부부 난임진단비 지원사업 및 지원대상자와 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보화일(DB)수집의 목적 ○ 난임부부 난임진단비 지원 대상자 선정 및 관리 ○ 보건소통합정보시스템을 통한 시술신청, 지원현황 조사 또는 확인시 활용 ○ 난임부부 지원사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 난임부부 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보수집항목 ○ 난임부부： 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험 가입현황, 진단검진 의뢰서 및 검진결과 내용(검진일, 검진기관, 검진명, 검진결과 등) ❐ 개인정보보유 및 이용기간 : 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용시(영구) ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 주소지 및 가족관계 확인 등을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ○ 난임부부 검진결과, 난임시술 지원대상 여부 등 내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 난임부부 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부시 지원 신청이 제한됩니다.
성 명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ난임부부 난임진단비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관 계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)

<서식 3> 사실혼 확인보증서

사실혼 확인보증서

당사자1 :                     연락처 :

생년월일 :

주소 :

당사자2 :                     연락처 :

생년월일 :

주소 :

위 당사자1과 당사자2는 사실상 혼인관계가 있으며, (     .   .   .)부터 현재까지 1년 이상의 부부공동생활을 유지하고 있습니다. 해당 사실은 보증인이 보증할 수 있으며, 보증일 이후에 해당 사실과 다르다고 인정된 경우 보증인이 관계법령에 따라 법적 책임을 지는 것에 동의합니다.

또한, 사실혼 보증 사무에 대해 추가 제출한 서류에 기록된 보증인의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다.

20   .    .    .

보증인1 :                   (인) (당사자(1, 2)와의 관계 :       )

생년월일 :                  연락처 :

주소 :

보증인2 :                  (인) (당사자(1, 2)와의 관계 :       )

생년월일 :                  연락처 :

주소 :

○○○보건소장 귀하

※ 추가 제출 서류 : 보증인의 신분증 사본 각 1부
(생년월일과 성별을 제외한 주민등록번호는 삭제)