접수	건강증진과 출생지원 - (20 . . .)

담당자	담당	과 장	소 장	결재

□ 체외수정/  □ 인공수정 시술비 본인부담금 청구서(신청인용)

청구금액	금 원
신청자	성 명				주민등록번호
주소
전화번호						E–mail
은 행 명		계좌번호						예금주
위와 같이 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 함양군 보건소장 귀하
※ 첨부서류：1. 진료비 시술확인서 1부(의료기관) 2. 신분증 1부. (신청자) 3. 통장사본 1부. (신청자)